从 “能及” 到 “可及”：“沪惠保” 的支付革新

“129 万元治疗费，‘沪惠保’赔付 50 万元”，淋巴瘤患者 Q 女士的案例，成为商业健康保险民生保障价值的生动注脚。作为上海城市定制型商业医疗险的标杆，“沪惠保” 四年累计赔款超 22 亿元，肺癌、乳腺癌等高发癌症赔付占比居首，切实缓解了患病家庭的经济压力。

2025 版 “沪惠保” 已实现保额提升至 310 万元，覆盖 48 种国内特药、28 种海外特药及 4 种 CAR-T 药品，质子重离子治疗最高可享 30 万元直赔服务。其新推出的 “特定疾病保险”，针对 11 种上海高发癌症提供一次性赔付，进一步强化了对重症患者的经济支撑。

政策明确要求持续优化 “沪惠保” 等 “沪” 系列产品，推动创新药械纳入保障范围。数据显示，2024 年全国城市商业医疗险已覆盖 672 种创新药品，较 2021 年显著增长，而上海正通过政策引导，推动商保特药目录与国家 “商业健康保险创新药品目录” 精准对接，聚合支付力量让创新疗法从 “医学可及” 变为 “经济可及”。

应对老龄化：商业护理险的体系构建

上海户籍人口中 60 岁及以上占比已达 37.6%，每 3 位户籍居民就有 1 位老年人。《若干措施》针对性提出加快发展商业护理保险，构建 “政策性长护险 + 商业护理保险” 的多层次体系。

太平洋寿险上海分公司通过整合医疗护理资源，为长护险试点提供精细化经办服务；人保健康联合推出的 “沪理保”，将保障从住院延伸至居家康复，创新对接社区医院资源。政策鼓励开发覆盖居家、社区、机构护理的多样化产品，探索护理服务标准，推动养老金融与护理保障衔接。

在风险管控方面，政策支持保险机构利用医疗大数据合理厘定费率，适当放宽老年人、慢性病患者的投保条件，同时推动健康管理服务从理赔向事前预防延伸，形成 “保障 + 服务” 的全周期健康管理模式。

团体健康险：扩大保障覆盖的关键抓手

团体健康险凭借逆选择风险低、保障灵活等优势，成为扩大健康保障覆盖面的重要载体。新政鼓励开发单位缴费不低于一定比例、覆盖创新药械费用的团体产品，支持医保个人账户资金用于支付团体健康险保费，同时明确企业投保可享受工资总额 5% 税前扣除优惠。

某保险机构负责人表示，团体投保能有效覆盖既往症人群，通过规模效应降低管理成本。政策同时推动事业单位利用财政资金购买补充医疗险，扩大个人税优健康险覆盖面，形成多层次团体保障体系。

值得关注的是，政策鼓励保险机构深度参与生物医药产业创新，探索与药企的集体采购谈判、按疗效付费等机制。这种 “支付端 - 产业端” 的联动，既提升了创新药械的可及性，又为产业发展注入金融动能。

随着 8 月 8 日医保商保衔接工作方案落地会议的召开，上海正通过政策创新打通医保与商保的协同通道。从创新药械支付到老年护理保障，这场支付生态的重塑实践，不仅守护着群众的 “健康钱包”，更激活了生物医药产业的创新活力，为全国多层次健康保障体系建设提供着宝贵的 “上海经验”。